Краткие методические рекомендации по мотивированию. «Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться» Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник Модель краткосрочной интервенции frames при мотивационном консультировании

Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник

Мотивационное консультирование

Как помочь людям измениться

William R. Miller, PhD; and Stephen Rollnick, PhD

MOTIVATIONAL INTERVIEWING,

Third Edition: Helping People Change

Серия «Классика психологии»

A Division of Guilford Publications, Inc.

Посвящается нашему безвременно ушедшему другу и коллеге,

д-ру Гаю Азулаю.

Уильям Р. Миллер

С благодарностью и любовью

Джейкобу, Стефану, Майе, Натану и Нине

Стивен Роллник

Уильям Р. Миллер (William R. Miller), доктор наук, является заслуженным почетным преподавателем психологии и психиатрии Университета Нью-Мексико. Он ввел термин «мотивационное консультирование» в 1983 году в статье, опубликованной в журнале «Поведенческая психотерапия» и в первом издании книги «Мотивационное консультирование», написанной в соавторстве со Стивеном Роллником в 1991 году. Основной темой исследования доктора Миллера, имевшего большое значение для психологии изменения, было лечение и профилактика зависимостей. Среди прочих наград он был удостоен Международной премии Джеллинека, двух премий за достижения в профессиональной сфере от Американской психологической ассоциации и награды Фонда Роберта Вуда Джонсона за новаторство в борьбе с веществами, вызывающими зависимость. Институт научной информации включил доктора Миллера в список наиболее часто цитируемых ученых мира.

Стивен Роллник (Stephen Rollnick), доктор наук, преподаватель коммуникационных технологий в здравоохранении Медицинской школы в Кардиффском университете, Кардифф, Уэльс, Великобритания. В течение многих лет он работал клиническим психологом в сфере психического здоровья и в системе первичной медицинской помощи, прежде чем обратиться к вопросу о том, каким образом можно использовать мотивационное консультирование для стимулирующего консультирования в сфере здравоохранения и социальной работы. Исследования и методическое руководство доктора Роллника, получившие хорошее применение на практике, широко публикуются, а его работа по внедрению метода продолжается, сосредоточившись на детях в Африке, страдающих ВИЧ/СПИДом, и на беременных подростках из социально неблагополучных сообществ. Доктор Роллник и доктор Миллер совместно были удостоены награды Энджела Американской академии коммуникации в здравоохранении.

Предисловие к третьему изданию

Данное издание вышло спустя 30 лет после первого появления термина «мотивационное консультирование» (МК). Понятие МК родилось в беседах в Норвегии в 1982 году, опубликованных в 1983 году в журнальной статье, в которой МК было впервые описано. Первое издание данной книги, изначально посвященной зависимостям, было опубликовано в 1991 году. Второе издание, опубликованное в 2002 году, представляло собой нечто совершенно иное, направленное на подготовку людей к изменению в широком спектре проблемных участков. Спустя 10 лет данное третье издание отличается от второго так же, как второе издание отличается от первого издания.

На МК ссылаются более 25 000 научных статей, опубликовано 200 рандомизированных клинических исследований, посвященных МК. При этом большинство из них были изданы после появления второго издания. В результате исследования были получены новые важные знания о процессе и результатах МК, психолингвистические параметры изменений и то, как практикующие специалисты обучаются МК.

Как следствие развития данной темы со временем стала очевидной необходимость написания нового издания. Наше понимание и способ обучения МК постепенно развивались. Как и второе издание, это издание призвано облегчить процесс изменения через широкий спектр тем и условий. Третье издание дает самое полное объяснение МК на сегодняшний день, вне его конкретных применений в конкретных условиях, рассматриваемых в других источниках (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008; Westra, 2012).

Данное издание многим отличается. Более 90 % его содержания является новым. В нем не предлагаются этапы и принципы МК. Вместо этого в третьем издании мы описываем основные процессы, включенные в данный подход, а именно: вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование, вокруг которых была построена данная книга.

Мы надеемся, что данная модель, базирующаяся на четырех процессах, поможет разъяснить то, как МК разворачивается на практике. Мы исследуем возможности применения МК в процессе изменения, и не только в плане поведенческих изменений. Были добавлены важные новые знания о базовых процессах и обучении МК. Мы рассматриваем сохраняющее высказывание как противоположность изменяющему и объясняем, как отличить его от признаков разногласия в консультационных отношениях, отказавшись от понятия сопротивления (резистентности), на котором мы основывались ранее.

Мы также обсуждаем две особые ситуации консультирования, которые несколько отличаются от основного направления МК, но вместе с тем используют его концептуальные схемы и методы: беспристрастное консультирование (Глава 17) и развитие чувства несоответствия у людей, еще (или уже) не ощущающих противоречия (Глава 18). В книгу теперь включены новые наглядные примеры, глоссарий терминов МК и обновленная библиография. Дополнительные ресурсы доступны на сайте www.guilford.eom/p/miller2 . Мы намеренно отдали приоритет практической стороне применения МК, поместив обсуждение истории, теории, научные экспериментальные доказательства и оценку достоверности в конец книги.

Несмотря на то что мы знаем намного больше, чем десять лет назад, о методологии МК, в нем по-прежнему остаются неизменными (и не должны меняться) сущность МК, лежащая в основе книги, установка и мировоззрение книги. Подобно тому, как в музыке существует тема и ее вариации, во всех трех изданиях прослеживается один и тот же лейтмотив, несмотря на то что конкретные описания МК могут со временем меняться.

Мы по-прежнему делаем акцент на том, что МК включает совместное партнерство с пациентами, уважительное побуждение их собственной мотивации и мудрости, полное принятие и осознание того, что в конечном итоге изменение является личным выбором каждого человека, автономией, которую нельзя просто так взять и отключить, как бы этого иногда ни хотелось. К этому мы добавили акцент на сопереживании, как на четвертом элементе сугубо человеческой натуры. Мы хотим, чтобы на практике МК включало этот элемент. Эрих Фромм описал самоотверженную безусловную форму любви как стремление одного человека к благополучию и росту другого человека. Во врачебной деонтологии такая форма любви называется принцип благодеяния, в буддизме – метта , в иудаизме – хесед (черта праведного человека ), в исламе – рахма , в христианстве первого века – агапе (Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Как бы она ни называлась, она означает связь с тем, кому мы служим, определенная Бубером (1971) как вид оценочных взаимоотношений «Я – Ты», в противоположность объектам манипулирования (Я – Оно). Некоторые из процессов межличностного влияния, описанных в МК, происходят (часто неосознанно) в обыденной речи, а некоторые специально применяются в различных контекстах, таких как продажи, маркетинг и политика, где сопереживание не занимает центральной позиции (хотя это и возможно).

По своей сути МК пересекается с тысячелетней мудростью сопереживания, дошедшей до нас сквозь время и различные культуры, и того, как люди ведут переговоры друг с другом по поводу изменений. Возможно, по этой причине практикующие специалисты, столкнувшиеся с МК, испытывают порой чувство узнавания , как будто они всегда о нем знали. В каком-то смысле так оно и есть. Нашей целью было сделать МК доступным для точного описания, изучения, исследования и практического использования.

1. Принципы мотивационного консультирования.

2. Технология мотивационного консультирования.

Вопрос 1. – это директивный, ориентированный на клиента стиль беседы, направленный на то, чтобы вызвать изменение в поведении через выяснение и разрешение амбивалентности в ожиданиях, установках, отношениях клиента. В сравнении с недирективным консультированием оно более фокусированное и ориентировано на конкретную цель. Выявление и разрешение амбивалентных чувств, установок и отношений является главной задачей, а консультант осознанно директивен в достижении этой цели.

Мотивационное интервью ориентировано на следующие типы клиентов:

· Клиенты, которые не готовы обдумывать изменения в своем поведении

· Клиенты, которые испытывают сомнения по поводу изменений в своем поведении

· Клиенты, находящиеся в процессе принятия решения об изменении своего поведения

Принципы мотивационного интервью, основанного на информационно-аналитической модели, были сформулированы Дж. Прочаской на основе анализа практических проблем применения традиционных методов мотивирования на психокоррекционную работу с клиентами, которые не имели осознанного намерения изменять свое проблемное поведение. Будучи студентом колледжа, Дж. Прочаска потерял отца, который умер в результате алкогольной депрессии, разуверившись в эффективности проводимой с ним психотерапии. Вместе с коллегой - К. Диклементе - Дж. Прочаска изучал людей, которым удалось успешно завершить курс психотерапии зависимости от табакокурения. Особое внимание исследователей привлек анализ мотивационных факторов изменения поведения у пациентов.

В качестве теоретических предпосылок метода можно обозначить концепцию К. Роджерса о критическом условии изменения, теорию когнитивного диссонанса Л. Фестингера, теорию самовосприятия Дарила Бема, а также транстеоретическую модель изменения поведения Дж. Прочаски и К. Диклементе. Техника мотивационного интервью опирается на идею Миллера и Роллинка об амбивалентности отношения к собственному проблемному поведению.

Мотивационное интервью направлено на развитие у клиента стремления поговорить о возможности изменении поведения или собственной личности и снижение сопротивления при взаимодействии с психологом. Степень, с которой клиент в беседе отстаивает существующее положение дел, как неизменное, обратно пропорционально его желанию изменять что-либо в своей жизни. Степень, с которой клиент в беседе начинает приводить в беседе аргументы в пользу каких бы то ни было изменений в своем поведении и личности, свидетельствует о возможности достижения этих изменений в процессе психолого-педагогической коррекции. В любом согласованном отношении к проблемному поведению есть амбивалетность, просто клиент центрируется на позитивных аспектах проблемного поведения. Тогда как психолог должен отыскивать и негативные аспекты, предлагая их к равноправному обсуждению наряду с позитивными. Вскрытие амбивалентности отношения обеспечивается эмпатией, перефразированием, усилением акцентов в восприятии аспектов проблемы и отсутствием давления в отношении конкретных путей изменения (пути изменения определяются самим клиентом). Психолог только акцентирует внимание на внутренней амбивалентности клиента, которая не осознается им/ею.

Мотивационное интервью направлено на развитие в беседе с клиентом диалога о возможных изменениях его/ее личности и поведения с учетом его/ее потребностей, желаний, ценнностных ориентаций, обстоятельств жизни.

В ходе проведения мотивационного интервью психолог должен стремиться снизить сопротивление клиента диалогу об изменениях в его/ее личности и поведении, поскольку любое сопротивление отражает неготовность эти изменения осуществлять.

Вербальные признаки готовности клиента к психологической коррекции:

Желание изменения;

Определение способности изменить нечто в своем поведении или личности;

Осознание причин, по которым именно эти изменения необходимы;

Согласие с тем, как и что надо изменять.

Важна не частота встречаемости этих признаков в речи клиента, а их интенсивность (сила, убежденность в проговариваемом), которая как минимум не должна уменьшаться к концу мотивационного интервью.

Для проведения мотивационного интервью психологу необходимо обеспечить наличие в диалоге с клиентом шести важных элементов (FRAMES):

1. Недирективная, безоценочная обратная связь (Feedback).

2. Акцент на ответственности клиента за изменение своего поведения (Responsibility).

3. Совместное с психологом обнаружение возможности какого-либо изменения (Advice).

4. Обсуждение целого списка возможных альтернативных целей изменения (Menu).

5. Демонстрация эмпатии при обсуждении проблемного поведения (Empathy).

6. Поддержка оптимизма клиента в отношении возможности изменения (Self-efficancy).

Принципы мотивационного интервью:

1. Избегание спора с клиентом в отношении его/ее личности и поведения.

2. Свертывание возможностей для сопротивления клиента.

3. Выражение эмпатии и понимания.

4. Обнаружение несходства взглядов на проблему.

5. Избегание прямого противостояния точек зрения.

6. Акцент на необходимости изменения, повышение уровня осознания и надежды на то, что изменения возможны.

Техника проведения мотивационного интервью требует развития у консультанта определенных навыков. Эта техника имеет ряд отличий от классической конфронтационной техники выявления и предъявления амбивалентных элементов сознания и поведения клиента.

Техника интервью

1. Оценить чувства и мысли клиента относительно его готовности к изменению. Признание того, что поведение клиента с его точки зрения может и не быть проблемным. Как правило, в ситуации психолого-педагогической коррекции клиент не сам хочет изменений, этого хотят окружающие его/её люди. Поэтому сначала нужно установить раппорт и доверительные отношения с клиентом, не конфронтируя с ним/ней. Узнать о том, что происходило с клиентом до его/ее появления у психолога, какие события предшествовали его/ее обращению (приходу). Обязательно похвалите клиента за приход на прием к психологу, невзирая на то, что по его/ее мнению, никакой особой проблемы нет.

2. Акцент на личном выборе и ответственности клиента за свое поведение и за решение изменяться или нет.

3. Способствование появлению объективной оценки поведения клиента, фокусировка на том, чтобы показать клиенту его собственные страхи, неоднозначность установок, отношения, оценки, игнорирование других - проблемных - аспектов своего поведения и личности. Задайте вопрос: "Почему, как Вы думаете, те, кто направил Вас ко мне, считают, что Ваше поведение или личность проблемны?"

4. Поощрение самоисследования клиента в отношении выраженности тех признаков проблемности поведения и личности, о которых говорит психолог. Возможные вопросы, которые поощряющие самоисследование:

1) А насколько Вас беспокоит Ваше поведение, личность? Насколько оно мешает другим Вашим целям в жизни?

2) Что произойдет, если ничего не изменится?

3) А что произойдет с Вами, если Вы признаете, что Ваше поведение является проблемой?

Если возникает сопротивление, то необходимо поговорить о чувствах, которые возникают у клиента в разговоре с психологом (запустить рефлексию). Сопротивление вызывается излишним давлением со стороны психолога.

4) Какие признаки в Вашей личности или поведении являются достатоточными, с Вашей точки зрения, чтобы считать себя или свое поведение проблемным?

5) А Вы раньше что-нибудь предпринимали для того, чтобы что-то изменить? Что именно?

Никогда не следует утверждать, что поведение клиента однозначно является проблемным! Придерживайтесь линии, что с определенной точки зрения это поведение может оказаться проблемным. Для этой цели можно использовать результаты психодиагностического исследования (если клиент сам демонстрирует желание ознакомиться с этими результатами, обязательно спросите его/ее: "А что это Вам даст?"). Старайтесь оставаться в позиции стороннего эксперта в отношении личности или поведения клиента.

5. Способствование росту осознания проблемности и сомнения в правильности своей односторонней согласованной позиции в отношении не изменяться.

6. Объяснение и персонализация негативных последствий отказа от изменения: "Позвольте мне немного рассказать Вам последствиях этого поведения, как их видят люди, от которых зависит Ваша судьба (или как их видят эксперты)..." Завершите свой рассказ вопросом: "Что Вы думаете по этому поводу?"

7. Цели и стратегия изменения поведения формируются в процессе взаимодействия клиента и психолога, они зависят от фактов и степени принятия проблемы, от потребностей, ценностных ориентаций клиента, его/ее способностей совершать необходимые и доступные (в силу имеющегсоя ресурса) изменения. Огромное значение имеет вовлеченность клиента в процесс изменения. Спросите, какой следующий шаг он/а намерен/а сделать по завершении беседы?

В качестве оценочной процедуры для определения готовности клиента к психолого-педагогической коррекции можно использовать "ЛИНЕЙКУ ГОТОВНОСТИ", которая представляет собой шкалу от 1 до 10. Первые цифры означают степень неготовности к изменению поведения или личности (1 - никаких мыслей об изменении), последние цифры - степень готовности к изменению (10 - наличие особых планов или попыток изменения). С помощью этой линейки также можно измерить важность для клиента намеченных изменений и уверенность в достижении поставленной цели.


Не готов	Не уверен	Готов

Клиента следует попросить отметить на линейке точку, в которой находится наилучший ответ на вопрос «Насколько важно для Вас измениться?» или «Насколько Вы уверены в том, что Вам удастся измениться, если Вы решите это сделать?».

Если клиент находится в интервале 1-3, то это означает, что он/а не готов/а к коррекции; в интервале 4-7 - клиент не уверен/а в эффективном исходе коррекции или своей готовности к изменению. Тогда можно спросить, что нужно, чтобы клиент мог/ла сделать шаг навстречу к интервалу 8-10? Каковы «за» и «против» того, чтобы не изменяться? Каковы «за» и «против» того, чтоб измениться? Можно составить сравнительную таблицу «Цены и выгод» от того, что поведение не изменится, и от того, если поведение изменится.

Одним из способов установления раппорта и оценки степени готовности к изменению также является просьба дать описание самого типичного дня, в котором проявляется проблемное поведение: с самого начала до его конца. Эта процедура также помогает понять культурный контекст, в котором осуществляется проблемное поведение. Не следует комментировать это описание, выдвигая гипотезы, объясняющие те или иные факты поведения. Лучше акцентировать внимание на поведенческих паттернах и чувствах, которые в них возникают. Спрашивайте только в том случае, если не понимаете, о чем идет речь (например, в случае жаргона) или когда клиент упускает что-то важное для Вашего понимания.

Сравним конфронтационную (традиционную) технику мотивирования и технику мотивационного интервью.

Конфронтационная техника	Техника мотивационного интервью
Основное внимание уделяется принятию клиентом своей проблемы. Принятие выступает существенным фактором изменения.	Признание того, что поведение клиента с его точки зрения может и не быть проблемным.
Акцент на психопатологическом процессе, который влияет на свободу выбора, суждения и контроль своего поведения клиентом.	Акцент на личном выборе и ответственности клиента за свое поведение.
Консультант предоставляет убедительные доказательства проблемности поведения клиента, чтобы убедить его принять проблему в качестве своей.	Консультант может способствовать появлению объективной оценки поведения клиента, но он фокусируется на том, чтобы показать клиенту его собственные страхи.
Сопротивлению осознанию и принятию проблемы рассматривается как отрицание, как личностная характеристика, требующая конфронтации.	Сопротивление рассматривается как внутриличностная реакция клиента, обусловленная обращением с ним консультанта.
Сопротивление преодолевается с помощью аргументов и коррекции.	Сопротивление преодолевается рефлексией.
Цели и стратегии коррекции определяются консультантом; клиент, который отрицает цели и стратегии терапии, рассматривается как человек, не способный принять здоровое решение.	Цели и стратегия изменения поведения возникают в процессе взаимодействия клиента и консультанта, зависят от фактов и степени принятия проблемы. Огромное значение имеет вовлеченность клиента в процесс изменения

Мотивационное консультирование также отличается и от классического директивного и классического недирективного взаимодействия с клиентом.

Директивный подход	Мотивационное консультирование
Предполагает, что клиент уже мотивирован на изменение.	Применяет специфические принципы и стратегии для развития мотивации к изменению
Ищет и определяет неадекватные представления в сознании клиента.	Исследует особенности восприятия клиентом реальности без навешивания ярлыков и коррекции этих особенностей.
Предписывает специфические стратегии совладания с проблемой.	Разъясняет возможные стратегии изменения клиента и людей из значимого окружения.
Обучает техникам совладания с проблемой через прямые инструкции, объяснения, тренировку навыков и обратную связь по выполнению заданий.	Ответственность за изменение лежит на клиенте; не предполагается тренинг или демонстрация навыков, не задаются упражнения.
Требуются специфические навыки решения проблем.	Акцент на естественном процессе самостоятельной выработки клиентом и людьми из его окружения навыков решения проблем.

Недирективный подход	Мотивационное консультирование
Позволяет клиенту самому определять содержание и направление процесса.	Систематически направляет клиента в направлении мотивации изменения.
Избегает прямых советов и обратной связи от консультанта.	Позволяет консультанту давать личные советы в подходящих случаях.
Эмпатическое слушание является основной техникой консультирования.	Эмпатическое слушание применяется выборочно для того, чтобы зафиксировать какой-либо специфический процесс.
Имеет дело с эмоциями и конфликтами клиента в том виде, в каком они возникают в процессе консультирования.	Направлено на развитие и фиксацию противоречий в сознании клиента, чтобы мотивировать его на изменение поведения.

Вопрос 2. Вопрос о технологии проведения мотивационного интервью сводится к двум проблемам: Что можно и чего нельзя делать в мотивационном консультировании.

Можно:

- снижать привлекательность проблемного поведения .

Важно прояснить в одной из первых встреч с клиентом, когда преимущества и недостатки проблемного поведения проявляются наиболее ярко. Многие клиенты могут сказать, что удовольствие и положительное действие проблемного поведения давно уже в прошлом, а сейчас они испытывают одно разочарование и неудовлетворение. Однако снижение интенсивности или полное прекращение такого поведения представляется им невозможным. Причины: страх перед ожидаемыми последствиями, незнание, как жить без проблемных привычке, страх конфронтации с людьми из ближайшего окружения, чувство вины и т.п. Для того чтобы в определенной степени справиться с такими чувствами, проблемное поведение на какое-то время становится необходимым и в нем видится больше преимуществ.

- усиление личной ответственности .

Ответственность – это то, что человек с проблемным поведением отказывается брать на себя в течение длительного времени. Все и вся вокруг ответственны за то, что с ним происходит, а сам он чувствует себя жертвой, не оказывающей никакого сопротивления. Такое понимание ответственности может заключаться в постоянных решениях вести себя проблемно, а люди из ближайшего окружения могут быть частью порочной системы этих представлений. Постоянное повторение того, что говорит клиент, часто приводит к осознанию всей серьезности ситуации. Конечно, это повторение не должно содержать обвинительных мотивов.

- поддержка в нахождении альтернатив проблемному поведению .

Долгое время клиенты на самом деле не заботятся о поиске альтернатив своему проблемному поведению. Почему? Скорее всего, причина лежит в том, что их устраивает роль жертвы.

Приведем пример проведения мотивационного интервью:

Клиент: Мне действительно уже все равно, почему я должен об этом беспокоиться?

Консультант: Вы так же равнодушно и к собственной смерти относитесь?

Кл.: А что еще остается? Вы только посмотрите, что я наделал с этой пьянкой.

Кс.: Вы хотите сказать, что вы теперь можете только продолжать пить, и ничего другого уже не остается, так?

Кл.: Да, это именно то, о чем я часто размышляю.

Кс.: Но Вы ведь все-таки не чувствуете себя от этого счастливым?

Кл.: Мне кажется, я могу держать это под контролем, но мне это очень редко удается.

Кс.: Но ведь все-таки удается хотя бы иногда? И это не так уж и плохо. О чем Вы думаете в те моменты, когда Вам удается себя сдерживать?

Кл.: О моих детях, конечно! Я могу сдерживать себя ради них.

Кс.: Так, давайте теперь остановимся на этом: Вы обычно не видите возможности бросить пить, и одна из немногих вещей, которая дает вам такую возможность – это Ваши дети. Теперь я возможно смогу Вам помочь увидеть, есть ли у Вас возможность изменить свое поведение. То, что я увидел, - это…

- Прояснение целей .

Когда клиент приходит на встречу, у него уже есть готовая длинная история. Обычно это эта история основана на том, что хочет услышать от него консультант. Масса проблем, трудности, долги и наряду с этим – несчастный вид. Важно обнаружить основную проблему и вместе с клиентом сформулировать цели, над которыми необходимо поработать. Формулирование целей – одна из наитруднейших задач консультанта. Как профессионал, вы можете скоро сформулировать идею о том, какие шаги необходимо предпринять, чтобы добиться изменений. Клиент же, напротив, имеет свои собственные идеи.

Цели должны быть остроумные и привлекательные. Другими словами: специфическими, измеряемыми, достижимыми (как клиентом, так и консультантом), реалистичными для клиента и относящимся к определенному периоду времени.

Цели можно искать в любой области:

Например, они могут относиться к возможности (невозможности) справляться с мотивами проблемного поведения: «Я хочу знать, почему я не могу удержаться в определенных ситуациях?». Цели могут относиться к эмоциональным или психологическим аспектам проблемного поведения: «Я хочу научиться видеть важное в своих чувствах» или «Я хочу научиться не реагировать на критику со стороны других людей», или «Я хочу научиться говорить о своих чувствах страха и вины». Цели могут относиться к расслаблению: «Я хочу научиться тому, как лучше засыпать». Цели могут относиться к повышению уровня информированности: «Я хочу получить информацию о физиологических последствиях моего увлечения спиртным». Цели могут относиться к аспектам межличностных отношений: «Я хочу составить список моих проблем и предупредить близких о моем положении (ситуации)». Цели могут относиться к рецидивам: «Я хочу знать, какие мне нужны навыки, чтобы не напиваться».

- демонстрация эмпатии .

Применение приемов эмпатического слушания позволяет создать у клиента чувство принятия и повышает его самоэффективность. Это улучшает сотрудничество, снижая сопротивление. Клиент может рассказать больше о том, что его смущает или что на самом деле вызывает чувство вины.

- обратная связь.

Здесь имеется в виду прием отзеркаливания для подтверждения или уточнения понимания. Сама по себе обратная связь не должна применяться, только если она не есть следствие применения приема отзеркаливания: повторение того, что говорил клиент, может привести клиента к вопросу о Вашем мнении о его поведении или отношении, или проблеме.

- дача советов .

Это деликатный вопрос. Предоставление безусловных советов по вопросу изменения поведения может быть высокого оценено клиентом, но в конечном счете привести к очень печальным последствиям. Потому что тогда всю ответственность за изменение берет на себя консультант. Если давать незначительные советы, то это может вызвать у клиента чувство некомпетентности консультанта (из-за перехода на позицию классического консультирования – вопрос-ответ). Целью советования в мотивационном консультировании может быть передача опыта и техники, относящихся к последствиям или возможностям изменения. И задачей клиента является преобразование этого знания вместе с терапевтом в действие, ведущее к изменению.

Что не допускается в мотивационном консультировании .

Оценка поведения клиента

Обвинение клиента. Это очень сложная задача. Трудно удержаться от обвинения – когда открытого, чаще – скрытого. Особенно, когда клиент опаздывает на встречу, или оказывается неспособным полностью выполнить вместе разработанную цель, или когда он ведет себя определенным образом. Вместо того, чтобы начать вместе исследовать причины такого поведения, консультант начинает обвинять клиента, не выслушивая его точки зрения.

Конфронтация с мнением консультанта.

Конфронтация с мнением клиента.

Навешивание ярлыков. Все эти три момента требуют прояснения причин того, почему вы занимаетесь консультирование.

Неточная оценка значения проблемного поведения для клиента. Когда клиент говорит о том, что на самом деле это поведение не представляет проблемы или что он может удержать ситуацию под контролем, то чаще всего эти утверждения часто оказываются связаны с чувством вины и стыда.

Неадекватная настойчивость (директивность). Много директивности – сопротивление. Мало – чувство неопределенности, невозможность увидеть процесс и его перспективу.

Можно привести в качестве примера разновидность мотивационного интервью, разработанного для консультирования клиентов, злоупотребляющих алкоголем.

Подход, разработанный Rollnick, включает в себя набор из восьми стратегий, выполнение каждой из которых занимает 5-15 минут:

1) вводная стратегия: образ жизни, стрессы и потребление алкоголя

2) вводная стратегия: здоровье и потребление алкоголя

3) типичный день/неделя/случай потребления

4) хорошее и не очень в потреблении

5) предоставление объективной информации

6) будущее и настоящее

7) исследование опасений

8) помощь в принятии решения.

По мере продвижения консультанта вниз по набору стратегий, требуется все большая степень готовности клиента к изменению. В то время как стратегии из верхней части списка могут использоваться почти со всеми клиентами, пункты нижней части списка могут использоваться только с небольшим числом клиентов, которые принимают решение меняться. Стратегии 1 и 2 - вводные стратегии. Стратегии 3 и 4 формируют доверительные отношения и помогают консультанту понять обстоятельства жизни клиента. Дальнейшее продвижение по списку зависит от степени готовности к изменению. Если клиент открыто выражает озабоченность своим потреблением, можно использовать стратегии 7 и 8. Если клиента, похоже, не волнует его потребление, нужно использовать стратегии 5 и 6.

Вводная стратегия: образ жизни, стрессы и потребление алкоголя

Эта стратегия включает в себя общую беседу об образе жизни клиента на данный момент и затем затрагивание темы о потреблении алкоголя, с открытым вопросом: "Какова роль алкоголя в вашей повседневной жизни?"

Вводная стратегия: здоровье и потребление алкоголя

Эта стратегия особенно полезна для применения на участках общей практики, когда консультант считает, что потребление алкоголя клиентом приводит к проблемам. За общим опросом о состоянии здоровья следует простой, открытый вопрос, например, "Какова роль алкоголя в вашей повседневной жизни?" или " Как Ваше потребление алкоголя влияет на Ваше здоровье?"

Типичный день/неделя/случай потребления

В функцию этой стратегии входит следующее: установить доверительные отношения, помочь клиенту детально рассказать о его нынешнем поведении без связи с какой-либо патологией и оценить более детально его степень готовности к изменению. Так как консультант не ссылается ни на какую проблему или опасение, эта стратегия особенно полезна для клиентов, которые, по-видимому, не готовы обдумывать изменения. Это также полезная стартовая стратегия для других клиентов с большей степенью готовности, так как она помогает консультанту понять контекст поведения по этому вопросу и помогает собрать нужную для оценки информацию.

Определяется типичный день, неделя или случай потребления, и консультант начинает следующим образом: "Можем мы потратить следующие 5-10 минут и описать весь этот день (неделю, случай потребления) от начала до конца? Что тогда происходило, что вы чувствовали и какова роль алкоголя в вашей повседневной жизни? Давайте начнем сначала". Основная цель провести клиента через последовательность событий, обращая внимание на поведение и чувства, с простыми и открытыми вопросами, что будет основным вкладом консультанта в беседу.

Хорошее и не очень

Эта стратегия помогает установить доверительные взаимоотношения, предоставляет информацию и помогает произвести оценку готовности к изменению. Здесь мы приближаемся к оценке сомнений, избегая при этом таких слов, как проблема или озабоченность. Клиента можно спросить: "Что хорошего дает Вам Ваше потребление алкоголя?" или "Что Вам нравится в Вашем потреблении алкоголя? Затем клиента спрашивают: "Что не особо хорошего вы находите в вашем потреблении алкоголя?" или "Что вам не нравится в связи с вашим потреблением алкоголя?" После ответов на оба вопроса консультант должен подвести итог хороших и плохих сторон, сказав например: "Итак, потребление алкоголя помогает вам расслабиться, вам нравится выпивать с друзьями и это помогает вам, когда вы действительно чувствуете себя угнетенным. С другой стороны, вы говорите, что вы иногда чувствуете, что алкоголь контролирует ваше поведение, и по утрам в понедельник вам сложно выполнять любую работу".

Предоставление информации

Предоставление информации клиенту является обычной задачей консультанта. Тем не менее, способ подачи информации может оказывать решающее влияние на то, как клиент отвечает и реагирует. Существует три фазы предоставления информации:

Обеспечение готовности клиента воспринимать информацию,

Сообщение информации в нейтральном, общем ключе

Исследование реакции клиента с помощью открытых вопросов, таких как "Что вы думаете по этому поводу?"

Вначале полезно спросить разрешения у клиента на сообщение информации, используя такие вопросы, как "Скажите, интересно ли вам узнать немного больше о влиянии алкоголя на здоровье?" Информацию лучше всего сообщать нейтрально, ссылаясь на то, что обычно случается с людьми в общем, а не с конкретным клиентом.

Будущее и настоящее

Эта стратегия может использоваться только с теми клиентами, кто хоть немного озабочен своим потреблением. Сосредоточив внимание на контрасте между обстоятельствами жизни клиента на данный момент и тем, каким он/она хотят быть в будущем, можно обнаружить противоречие, которое может быть очень сильной мотивирующей силой. Полезный вопрос: "Как бы вы хотели, чтобы положение дел изменилось в будущем?". Затем консультант переключает внимание на настоящий момент вопросом: "Что мешает вам сейчас сделать то, что вы хотите?" и "Как ваше потребление алкоголя влияет на вас на данный момент?". Это часто приводит к прямому изучению озабоченности потреблением алкоголя и к постановке вопроса об изменении питейных привычек.

Исследование опасений

Эта стратегия является самой важной, так как она определяет направление работы, цель которой получить информацию от клиента о его опасениях, касающихся потребления им алкоголя. Ее можно использовать только с клиентами, у которых есть такие опасения, и, таким образом, она не может быть использована с клиентом, который не думает над изменением. После вводного вопроса клиенту: "Какие опасения у вас есть по поводу вашего потребления алкоголя?", стратегия просто состоит в подведении итога первому опасению и в последующем вопросе: "Какие еще опасения у вас имеются?" и так далее, до тех пор, пока все опасения не будут высказаны. Эта стратегия завершается общим подведением итогов, где подчеркиваются не только эти опасения, но также высказанные клиентом преимущества потребления алкоголя; это делается, чтобы сравнить контрастные элементы баланса сомнений клиента.

Часть внутреннего конфликта клиента состоит из представления о том, что может случиться, если он изменит свои питейные привычки. Сходная стратегия, таким образом, может быть составлена и для опасений по поводу изменений. Вводный вопрос может быть типа: "Какие опасения есть у вас по поводу сокращения потребления алкоголя?".

Помощь в принятии решения

Эта стратегия может быть использована только с клиентами, где наблюдается некоторое желание принять решение измениться. Клиента не нужно торопить с принятием решения. Нужно представить скорее варианты планов на будущее, чем единственное направление действий. Можно описать, что другие пациенты делали в сходной ситуации. Консультант должен подчеркнуть, что "вы сами являетесь лучшим судьей того, что для вас лучше". Информацию нужно сообщать в нейтральном, общем ключе. Неудачная попытка достичь решения об изменении, не означает неудачу консультации. Решения измениться часто срываются; клиент должен понимать это, и ему необходимо сказать о том, что будущий контакт состоится даже в том случае, если все пойдет не так, как намечено. Приверженность изменению часто неустойчива, консультант должен ожидать этого и сочувствовать, если клиент попал в затруднительное положение.

Этот метод индивидуального подхода к клиенту при обсуждении изменения поведения является новым навыком для многих консультантов. Хотя это забирает больше времени, метод индивидуального подхода к клиенту является более эффективным, чем просто совет, и, таким образом, будет более полезным для пациента в длительной перспективе.

В заключение, необходимо повторить, что описанные краткие интервенции разработаны для клиентов, потребляющих алкоголь в опасном или вредном количестве. Клиенты, у которых проявляются признаки зависимости или серьезного физического заболевания в результате их потребления алкоголя требуют другого подхода. Цель воздействий в этом случае может состоять в полной трезвости и в направлении в специализированные службы.

Контрольные вопросы к лекции.

1. На что направлено мотивационное интервью?

2. Каковы задачи психолога в процессе проведения мотивационного интервью?

3. Какие признаки в речи клиента указывают на его/ее готовность к изменению?

4. Каковы принципы проведения мотивационного интервью?

5. Чем техника мотивационного интервью отличается от конфронтационной техники мотивирования?

6. К чему психолог может прибегать в процессе проведения мотивационного интервью?

7. Чего должен избегать психолог в процессе проведения мотивационного интервью?

Список литературы.

1. Андерсон П. Краткое мотивационное интервью // Алкоголь и первичная медико-санитарная помощь. Публикации Регионального бюро ВОЗ, Европейская серия, № 64 (http://www.adic.org.ua/sirpatip).

2. Аронсон Э., Уилсон Т., Эйкерт Р. Социальная психология. Психологические законы поведения человека в социуме. – СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2004. Стр. 223-241.

3. Мицич П. Как проводить деловые беседы. – М.: Экономика, 1987. С. 78-106 (Аргументация: цели, условия, приемы). Или: Морозов А.В. Психология влияния: Хрестоматия. – СПб.: Питер, 2001.

4. Прохоров А.В., Велисер У.Ф., Прочаска Дж.О. Транстеоретическая модель изменения поведения и ее применение. Журнал "Вопросы психологии, № 2, 1994, с.113-122.

Модуль 3. Компетенция: вычленение социально-психологических аспектов затруднений, возникающих в личной, межличностной и профессиональной сферах; понимание возможностей и ограничений различных методов воздействия на социально-психологические компоненты структуры личности.

Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник

(оценок: 1 , среднее: 5,00 из 5)

Название: Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться
Автор: Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник
Год: 2013
Жанр: Зарубежная психология, Классики психологии, Психотерапия

О книге «Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться» Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник

Большинство людей, которые хотят измениться, испытывают двойственность по отношению к перемене. Они видят причины измениться и причины не меняться. Они одновременно хотят измениться и не хотят этого. Такова человеческая природа. Мотивационное консультирование – психологический метод, который формирует у человека желание изменить что-то в своей жизни. Монография У. Р. Миллера и С. Роллника – создателей метода, – фундаментальная работа, которая в доступной форме с примерами раскрывает его сущность, ключевые навыки и формулирует конечную цель. На русском языке книга публикуется впервые.

Эта книга стала классикой, а техника мотивационного консультирования покорила весь мир.

На нашем сайте о книгах lifeinbooks.net вы можете скачать бесплатно без регистрации или читать онлайн книгу «Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться» Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник в форматах epub, fb2, txt, rtf, pdf для iPad, iPhone, Android и Kindle. Книга подарит вам массу приятных моментов и истинное удовольствие от чтения. Купить полную версию вы можете у нашего партнера. Также, у нас вы найдете последние новости из литературного мира, узнаете биографию любимых авторов. Для начинающих писателей имеется отдельный раздел с полезными советами и рекомендациями, интересными статьями, благодаря которым вы сами сможете попробовать свои силы в литературном мастерстве.

Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник

Мотивационное консультирование

Как помочь людям измениться

William R. Miller, PhD; and Stephen Rollnick, PhD

MOTIVATIONAL INTERVIEWING,

Third Edition: Helping People Change

Серия «Классика психологии»

A Division of Guilford Publications, Inc.

* * *

Посвящается нашему безвременно ушедшему другу и коллеге,

д-ру Гаю Азулаю.

Уильям Р. Миллер

С благодарностью и любовью

Джейкобу, Стефану, Майе, Натану и Нине

Предисловие к третьему изданию

Мы также обсуждаем две особые ситуации консультирования, которые несколько отличаются от основного направления МК, но вместе с тем используют его концептуальные схемы и методы: беспристрастное консультирование (Глава 17) и развитие чувства несоответствия у людей, еще (или уже) не ощущающих противоречия (Глава 18). В книгу теперь включены новые наглядные примеры, глоссарий терминов МК и обновленная библиография. Дополнительные ресурсы доступны на сайте www.guilford.eom/p/miller2. Мы намеренно отдали приоритет практической стороне применения МК, поместив обсуждение истории, теории, научные экспериментальные доказательства и оценку достоверности в конец книги.

В настоящее время МК применяется в различных ситуациях. В зависимости от контекста реципиенты МК могут быть определены как клиенты, пациенты, студенты, супервизанты, потребители, преступники или врачи-ординаторы. Аналогичным образом проводить МК могут консультанты, педагогические работники, терапевты, тренеры, практикующие специалисты, клиницисты или медсестры. В данной книге мы иногда использовали конкретный контекст, но большая часть нашего повествования о МК носит универсальный характер и может применяться в различных условиях. В рамках письменной традиции мы обычно использовали термины «консультант», «клиницист» или «практикующий специалист», чтобы обозначить тех, кто обычно проводит МК, и «клиент» или просто «человек» – в качестве общего термина для обозначения тех, на кого МК направлено. Для сохранения последовательности во многих примерах клинического диалога, приведенных в данной книге, мы обозначили их как консультанта и клиента независимо от конкретных условий.

Составители:

Цветаева Л.Н., врач психиатр-нарколог, заведующая подразделениями комплексной реабилитации

Самышина О.В., медицинский психолог, заведующая отделением амбулаторной медико-психологической реабилитации взрослых больных алкоголизмом.

Рыкова А.Б., медицинский психолог отделения амбулаторной медико-психологической реабилитации взрослых больных алкоголизмом.

Введение

Данные методические рекомендации разработаны с использованием материалов ФГБУ «Национального научного центра наркологии» Минздрава России «Формирование мотивации на изменение поведения, вызванного злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами».

Одной из главных задач наркологической службы Рязанской области является мотивирование населения на раннее обращение за наркологической помощью.

В ГБУ РО ОКНД создана система мотивационной работы при первичном выявлении людей, подверженных риску развития алкоголизма или наркомании и их родственников.

Основной целью организации данной системы является побуждение первично выявленных потребителей ПАВ и их родственников к обращению за лечебной и реабилитационной наркологической помощью с последующим полным прекращением употребления наркотических средств и психотропных веществ.

Система мотивации направлена на обеспечение преемственности в работе специалистов разных медицинских учреждений и специалистов наркологической службы по специально разработанному алгоритму и с использованием принципов маршрутизации пациентов наркологического профиля.

Мотивационная система включает в себя:

1. Специалистов: врачей - терапевтов, врачей узких специальностей, врачей-педиатров, фельдшеров.

2. Специалистов кабинетов/отделений медицинской профилактики.

3. Специалистов центра здоровья.

4. Специалистов телефона доверия ГБУ РО ОКНД

5. Специалистов мотивационного кабинета психолога ГБУ РО ОКНД

6. Врачей психиатров - наркологов.

Схема (приложение 1)

Разработанный алгоритм взаимодействия данной системы позволит задействовать специалистов на этапе раннего выявления и предупредить риск развития серьёзных осложнений, а так же сделает получение наркологической помощи более доступным.

В данных методических рекомендациях представлена методика консультирования для групп высокого риска употребления психоактивных веществ (ПАВ). Это консультирование, основано на методе мотивации , который может помочь повысить обращаемость населения за наркологической помощью, мотивировать на изменение своего проблемного поведения и помочь предотвратить негативные последствия, связанные со злоупотреблением ПАВ.

Специалисты здравоохранения: врач - терапевт, врач- педиатр, врачи узкие специалисты, фельдшер, медицинские работники кабинетов (отделений) медицинской профилактики, медицинские работники центров здоровья - как специалисты подразделений медицинской помощи, которая является часто одной из первых точек контакта пациента с системой здравоохранения, являются местом для выявления лиц высокого риска употребления ПАВ на ранней стадии.

Данные специалисты могут консультировать пациентов по сохранению и укреплению здоровья, разрабатывать индивидуальные рекомендации и выставлять для пациентов ориентиры, которые бы делали чрезмерное потребление алкоголя, курение табака и употребление наркотиков делом индивидуально нежелательным и социально не престижным.

Значительная часть людей, из групп высокого риска потребления ПАВ, слабо осведомлена о последствиях злоупотребления ПАВ и не обращаются за помощью в специализированную наркологическую службу. В первую очередь они обращаются в связи с возникающими проблемами к врачам общего профиля, узким специалистам, в кабинеты или отделения профилактики, в центры здоровья по месту жительства. Это означает, что в этом звене здравоохранения имеется большой потенциал для раннего выявления групп высокого риска потребления ПАВ и проведения среди них краткосрочных вмешательств.

1. Мотивационное консультирование

Если в процессе беседы с пациентом или в результате поведения скрининга консультантом выявлено рискованное для здоровья употребление психоактивных веществ, то необходимо побудить пациента воздерживаться от продолжения злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков, курения. Этого можно достичь в результате проведения мотивационного консультирования.

Мотивационное консультирование - это формирование желания у человека в своей жизни изменить что-либо.

Этот стиль общения помогает пациенту разрешить противоречивое, двойственное (позитивное и негативное) отношение к употреблению ПАВ. Используя этот стиль, консультант помогает пациенту понять и расширить осознание им противоречий между его жизненными потребностями и имеющимся в настоящее время проблемным поведением. Усиление противоречий между поведением в настоящее время и более важными целями в жизни в целом, могут побудить пациента к изменениям поведения.

Мотивационное консультирование включает в себя достаточно простые, но эффективные приемы проведения беседы, базирующиеся скорее на партнерских, товарищеских отношениях, чем отношениях эксперта и обследуемого.При этом, специалист принимает пациента таким, какой он есть, не пытается бороться с его сопротивлением, не спорит с ним и не использует прямое убеждение как способ изменения поведения .

2. Изменение проблемного поведения.

Для того, чтобы специалистам - консультантам понять, как можно изменить проблемное поведение, полезно применять модель изменения поведения по стадиям зависимого от алкоголя и наркотиков поведения, разработанную Д.Прохазка и К. ДиКлементе. Согласно данной модели, изменения поведения человека осуществляются не одномоментно, а проходят через определенные стадии, развивающиеся во времени. По мнению авторов, изменения поведения проходят через пять стадий. Каждая стадия включает в себя определенные задачи, которые предстоит осуществить и некоторые процессы, которые будут использоваться для того, чтобы добиться перемен.

Первая стадия изменения поведения называется «Отсутствие размышлений об изменении поведения». Она характеризуется отсутствием побуждений, мотивов к изменению проблемного поведения. На этой стадии человек не осознаёт у себя наличия проблемного поведения, не «видит» проблему и не имеет намерения изменять свое поведение в ближайшем будущем (продолжает курить, употреблять наркотики, как и прежде, злоупотребляет алкоголем и т.д.). Он не верит, что в настоящее время такое поведение риска может привести к отрицательным последствиям для его здоровья и сопротивляется предложениям изменить его. Готовность пациента к изменению поведения риска на этой стадии изменения поведения отсутствует.

Вторая стадия модели называется «Размышления, обдумывание проблемы» . На этой стадии люди осознают наличие проблемного поведения и размышляют о необходимости его изменения (человек знает о своей проблеме, но еще не готов изменить свое поведение и решать её). Самой важной характеристикой этой стадии является наличие двойственного отношения к проблеме (амбивалентности). В человеке идет борьба между доводами «ЗА» прекращение проблемного поведения и доводами «ПРОТИВ» продолжение проблемного поведения риска. Многие люди остаются без дальнейшего продвижения на стадии размышления длительное время. Они склонны замещать реальные действия размышлениями о проблеме. В конце этой стадии человек начинает фокусироваться не на проблеме злоупотребления психоактивными веществами как таковой, а на её решении. Он перестает думать о прошлом и начинает думать о будущем.

Третья стадия модели называется «Принятие решения об изменении проблемного поведения (подготовка к действиям)». На этой стадии человек имеет намерение приступить к изменению поведения риска и может начинать осуществлять небольшие изменения поведения (например: снижение дозы употребляемого алкоголя, наркотика). У него появляется готовность к изменению поведения риска в ближайшем будущем. Однако, на этой стадии может сохраняться двойственное, противоречивое отношение к проблеме, а готовность к изменению не означают, что человек знает, что ему необходимо изменить и как это сделать.

Четвертая стадия модели называется «Действия» . На этой стадии человек для того чтобы решить проблему изменяет свое поведение.Он пытается реализовать принятое решение на практике и переходит от плана действий к конкретным изменениям. Эта стадия требует максимальных усилий от человека. Ему необходимо разработать конкретный план действий по изменению поведения, бороться с возникающими препятствиями в достижении поставленной цели.

Пятая стадия модели называется «Поддержание» (сохранение достигнутых изменений проблемного поведения). На этой стадии необходимо сохранять и укреплять результаты, изменения проблемного поведения, достигнутые раньше, и одновременно стремиться избежать срывов и рецидивов. Сохранение изменений - это долгий процесс. Однако, не всем и не всегда удаётся сохранить, поддерживать достигнутые изменения поведения риска. Возможен рецидив поведения риска и тогда человек вернется на предыдущие стадии изменения поведения и должен будет снова пройти по стадиям весь цикл изменения поведения.

3. Мотивационное консультирование при первичном выявлении.

При первичном выявлении людей, подверженных риску развития алкоголизма или наркомании необходимо помнить, что основная цель такого мотивационного консультирования - информирование, помогающее пациенту понять, что злоупотребление ПАВ представляет существенный риск для его здоровья.

Первая и общая проблема для всех лиц, попавших в зависимость, состоит в слабой мотивации к лечению. Мотивация при этом выражается в степени готовности к изменению существующего положения и предусматривает:

1) желание начать лечение,

2) активное сотрудничество в достижении терапевтических целей во время лечения и вплоть до его запланированного завершения

3) стремление избежать рецидивов после окончания лечения.

Специалистам работающим в системе консультирования важно понимать, что людей попавших в зависимость крайне сложно вывести на открытый диалог, и пока речь не идёт о мотивации на прекращение употребление, в силу самой природы зависимости, а именно такого психологического феномена, как "отрицание болезни" а только на первичное обращение к врачу психиатру наркологу.

Принципы мотивационного консультирования.

1. Выражать эмпатию (сочувствие, сопереживание).

Одним из основных принципов мотивационного консультирования является проявление сопереживания, эмпатии консультантом . По К.Роджерсу, эмпатия - это способность воспринимать мир другого человека без потери своего. Она проявляется в сопереживании вместе с пациентом, его понимании и принятии, а также в непредвзятости и безоценочности его поведения, отсутствии критики, ярлыков, обвинений в высказываниях. Однако, это не означает, что специалист согласен с мнением пациента. Пациент, чувствуя принятие и сопереживание в словах, жестах, позе, интонации консультанта, снижает сопротивление изменениями повышает уверенность в себе. Эмпатия является специфической способностью увидеть мир глазами другого человека, ресурсом личности и навыком поведения, которому можно обучиться на основе понимания этого феномена и тренинга. В мотивационном консультировании эмпатия выражается в процессе отражающего слушания (подробнее смотри далее).

2. Развивать противоречия (несоответствие между целями в жизни, ценностями пациента и результатами его поведения в настоящее время).

Одновременное желание продолжать приносящее удовольствие употребление ПАВ и не иметь негативных последствий такого поведения сильно затрудняет принятие пациентом решения об изменении проблемного поведения. Жизненные ситуации, в которых пациент осознаёт некоторое несоответствие между его актуальным потреблением ПАВ и связанных с этим проблем, а также между его реальной жизнью и той, которую он хотел иметь, облегчает задачу по мотивированию пациента к изменению поведения, создающего угрозу здоровью и благополучию. Наличие и нарастание противоречий между существующим поведением и смыслом жизни, её целями и ценностями пациента вызывает внутренний конфликт, постоянный дискомфорт и мотивируют пациента изменять текущее поведение. Мотивационное консультирование направлено на осознание и усиление несоответствия между поведением пациента в настоящее время и более широким спектром целей, ценностей, присутствующих в его внутренней картине мира. Это необходимо для того, чтобы он сам, а не специалист, определил собственные цели и ценности, и выражал собственные мотивы для изменения поведения.

Применение консультантом приема мотивационного консультирования «Открытые вопросы» может побуждать пациента к поиску собственных причин для изменения поведения. Этот приём важен для того, чтобы пациент смог начать думать и говорить о своем рискованном поведении, о потреблении ПАВ. Примерами таких вопросов, усиливающих противоречия во внутреннем мире пациента, могут служить такие вопросы: «Вы как-то оцениваете свою зависимость от ПАВ?», или « Какие положительные моменты Вы видите в употреблении алкоголя?», «Какие минусы Вы видите в употреблении ПАВ?». Использование открытых вопросов также помогает клиенту принять ответственность за свой выбор употреблять ПАВ, за направленность своего поведения.

3. Преодолевать сопротивление.

Любой человек, сталкивающийся с изменением привычного образа жизни и не понимающий возникающих в результате этого преимуществ, начинает испытывать чувство сопротивления. Сопротивление изменениям является естественным феноменом человека, не готового к изменениям, неуверенным в их необходимости и видящим в них негативный смысл, угрозу для себя. Оно возникает при отсутствии собственных внутренних мотивов изменить проблемное поведение или в результате оказываемого извне принуждения к изменению поведения. Нежелание изменять привычное, приносящее удовольствие поведение может быть связано и со страхом осуждения окружающими фактов злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков и получения от общества клейма «алкоголик», «наркоман».

Пациент может проявлять сопротивление изменениям в явной и скрытой форме. Он может не желать предоставлять консультанту информацию об употреблении ПАВ совсем, или предоставлять её ограниченно, высказывать сомнения в компетенции консультанта, возражать против вмешательства в его проблему посторонних лиц или отрицать наличие проблемы с употреблением ПАВ.

Для преодоления сопротивления специалист может использовать следующие стратегии поведения . К сопротивлению клиента следует проявлять уважение, так как оно является результатом его многолетнего опыта, с которым он был вынужден жить, и от которого теперь должен отказаться. Необходимо принимать пациента полностью, таким, какой он есть и не отвечать сопротивлением на сопротивление. Сопротивление пациента является для консультанта сигналом того, что он двигается к изменениям слишком быстро, ожидает слишком больших перемен на настоящий момент, к которым пациент ещё не готов в данный момент. Консультант должен стремиться понять истоки сопротивления и проявлять готовность разрешать проблему исходя из позиции собеседника. Ему нельзя осуждать пациента за проявление сопротивления, которое необходимо ему в данный момент и является его выбором способа преодоления проблемы. Он сам выбирает свой вариант поведения, а консультант может предложить альтернативные варианты поведения. Понимание того, что сопротивление символизирует начало процесса изменений поведения пациента, мотивирует его на терпеливое продолжение работы и вселяет оптимизм.

4. Повышать самоэффективность пациента.

Самоэффективностью называется вера человека в свои способности выполнить конкретную задачу. Выражение уверенности консультанта в способностях пациента изменить проблемное поведение способствует повышению уверенности пациента и повышает вероятность принятия им на себя ответственности за будущий результат своего поведения. Пациент, поверивший в возможность изменить своё, не одобряемое обществом поведения, более успешен в достижении позитивного результата в преодолении рискованного поведения. Неоднократные попытки прекратить употребление психоактивных веществ в прошлом, снижают уверенность пациента в своих способностях сделать это в очередной раз. Задача консультантаа-поддерживать адекватную имеющимся личностным и средовым ресурсам уверенность пациента в достижении позитивного результата, не допускать излишне завышенной самоуверенности (7).

5. Основные приемы мотивационного консультирования.

Беседу с пациентом рекомендуется проводить в доверительной и доброжелательной атмосфере при уважительном отношении к нему. Старайтесь установить контакт с пациентом, внимательно слушайте его, уточняйте, правильно ли Вы его поняли, демонстрируйте его полное принятие и понимание его чувств, мыслей и поведения и сопереживайте его страданиям. Поощряйте активность пациента, способствующую изменениям поведения и оказывайте ему необходимую поддержку. Предоставляйте пациенту возможность высказать и обсудить возможные варианты решения его проблемы и самому сделать выбор о том, изменять ли ему проблемное поведение. Реализовать поставленные задачи вам помогут следующие приемы мотивационного консультирования.

5.1. Прием «Открытые вопросы».

Вопросы помогают установить контакт с пациентом, получить необходимую информацию о его чувствах, мыслях и поведении пациента, оценить проблему в целом и раскрыть ему своё состояние. Во время беседы можно использовать как «закрытые», так и «открытые» вопросы. Вопросы, на которые можно ответить несколькими словами или предложениями, называются закрытыми. Они позволяют отвечать очень кратко, полезны для получения информации о конкретных фактах, уточнения деталей. Например: «Сколько у Вас детей?», « Желаете ли вы перестать принимать наркотики в настоящее время?».

Эффективность кратковременного вмешательства выше, когда применяются открытые вопросы-вопросы, которые не предполагают коротких ответов. Они позволяют человеку высказаться, вовлечь его в беседу, отвечать свободно, не ограничивают отвечающего и нацелены на поиск сотрудничества, разъяснений, получение информации, выявление чувств и мнений.

Например: «Что привело Вас сюда сегодня?», «О чем, прежде всего, Вы бы хотели поговорить?», «Расскажите мне, какие ощущения вызывает у Вас курение?»; «Что вы знаете о последствиях злоупотребления алкоголем? Вы могли бы привести конкретный пример?»; «Чем Вас привлекает прием героина, что хорошего и плохого Вы видите в этом?»; « Как ВЫ начали принимать наркотики?»

5.2. Прием « Отражающее слушание».

Во время беседы пациенты пытаются сообщить Вам определенную информацию или донести до Вас определенный смысл при помощи своих высказываний. Не все из них могут сделать это совершенно ясно. Чтобы понять, что именно пациент подразумевает под той, или иной фразой, подтвердить, что Вы правильно услышали, поняли и верно истолковали значение, смысл сообщенной информации, используется приём отражающего (активного или рефлексивного) слушания. Внимательно слушая пациента, активно наблюдая за его поведением в целом, консультант в результате размышлений может высказать предположение о том, что имеет в виду пациент. Отражающее слушание это способ проверки того, что консультант понимает под высказываниями пациента. Суть отраженного слушания заключается в том, чтобы перефразировать, отразить как в зеркале то, что сказал пациент и сообщить ему об этом. Можно повторить отдельные ключевые слова пациента, либо проанализировав высказывание попытаться сформулировать его своими словами. Поступая так, консультант возможность пациенту либо подтвердить, что его поняли правильно, или же позволить ему уточнить, что его высказывания означают. Повторение, перефразирование дает клиенту ощущение того, что его действительно слышат и понимают, а также позволяет получить эффект «отзеркаливания» (обратную связь). В результате этого пациент может слышать то, что говорит консультант, чувствовать, как они взаимодействуют.Отражение чувств показывает пациенту, что его глубоко понимают. Это помогает ему раскрываться и обсуждать наболевшие вопросы.

Отражающее слушание является активным процессом, позволяющим показать пациенту, что его стремятся понять, стараются идентифицировать вместе с ним его чувства, мысли и поведение, дают возможность услышать себя «со стороны» «ушами консультанта» и получить мягкую «обратную связь». Этот прием позволяет выявлять двойственное отношение клиента к проблеме употребления психоактивных веществ, вызвать осознание проблемы и обеспокоенность её последствиями, способствует появлению размышлений об изменении поведения.

Например:

· «Если я верно понял Вас, Вы можете контролировать количество выпиваемой водки?»;

· «Из Ваших слов следует, что Вы хотите курить меньше, чем курите сейчас?»;

· « Вы хотите выпивать «как все» и чтобы жена и дети вернулись к Вам?»;

· «Если я правильно Вас понял, Вам нравиться употреблять героин, и Вы не планируете прекращать его приём? Тем не менее, Вы видите, что это дорогое удовольствие, приводящее Вас к нарушению законов и заражению ВИЧ».

Таким образом, процесс рефлексивного слушания выражается в коммуникации, где один человек является отраженным, перефразированным «эхо», своеобразным зеркалом другого. Эта техника помогает устанавливать контакт между пациентом и консультантом, с одной стороны пациент чувствует себя понятым, а с другой - консультант имеет возможность что - то прояснить, уточнить у пациента и инициировать процесс изменения проблемного поведения.

5.3. Прием « Подкрепление (поощрение и поддержка).

При проведении кратковременных воздействий необходимо поощрять усилия пациента, направленные изменения проблемного поведения, стимулировать его готовность измениться, признавать наличие у него способностей и ресурсов, позволяющих бороться со злоупотреблением алкоголем, приемом наркотиков и оказывать ему в этом поддержку.

Этот прием позволяет развивать и укреплять у пациента самостоятельность и уверенность в собственных силах, демонстрировать уважение к его мнению, чувствам и опыту и преодолеть сопротивление клиента. Поощрение высказываний пациента, побуждающих самого себя к изменениям, позволяет помочь ему принять решение изменить свое поведение. Выражение поддержки повышает уверенность в себе, инициирует поиск пациентом новых внутренних и внешних ресурсов, необходимых для изменения проблемного поведения. Примеры подкреплений: « Мне понравилась Ваша идея начать со снижения дозы принимаемого наркотика»; «Вам трудно и неприятно начать обсуждать с членами семьи проблему злоупотребления алкоголем. Это хорошая мысль. Я уважаю Вас за стремление сделать это»; «Я уверен, что Вы способны прекратить курение навсегда».

5.4. Приём «Обобщение».

Цель обобщения: суммировать разрозненные чувства, мысли и поступки консультирования, стимулировать его к размышлениям о проблеме, сосредоточиться на определенных аспектах проблемы, убедиться во взаимном понимании обсуждённого аспекта проблемы. Обобщение является важным способом собрать вместе всё, что было сказано во время консультации, и подготовить пациента к продвижению в его намерениях изменить поведение, вызванное употреблением психоактивных веществ. В результате мягкой «обратной связи» со стороны консультанта, у человека возможность почувствовать, что его понимают, пересмотреть свою позицию на основе услышанного в процессе подведения итогов. Таким образом, консультант помогает пациенту изменить взгляд или точку зрения по поводу высказанного. Подытоживание позволяет обобщить противоположные тенденции в высказываниях и поведении пациента, ярко отразить двойственное отношение к проблеме и помочь клиенту осознать его противоречия, увидеть проблему по новому. Резюмирование усиливает отражающее слушание, особенно при разговоре о с пациентом о проблемах и изменениях. Этот процесс выглядит примерно так: пациент говорит что-то, консультант отражает это при помощи переформулирования, а после подытоживает сказанное. Во время обобщения консультант, в какой-то степени, решает, что из сказанного включать в резюме, а что не включать, тем самым направляя дальнейшую беседу. Это может помочь перенаправить внимание клиента на менее приятный аспект в употреблении психоактивных веществ.

Пример обобщения: «Итак, Вы уверены, что выпиваете как все в России. Вам нравится состояние алкогольного опьянения, которое помогает Вам общаться. Однако, Вы отмечаете, что имеете проблемы с печенью, у Вас стали напряженными отношения в семье и из-за прогулов возник конфликт на работе. Управляя машиной в нетрезвом состоянии, Вы совершили аварию и попали к нам в больницу со сломанной ногой».; «Вы не готовы отказаться от периодического употребления кокаина по вечерам после работы, так это приносит большое удовольствие. С другой стороны, Вас беспокоит возникновение незапланированной беременности в состоянии наркотического опьянения и вероятное рождение больного ребенка, необходимость скрывать употребление наркотиков от детей необходимость тратить много денег на наркотик, из-за чего возникли финансовые проблемы».

5.5. Приём «Формулирование выводов об изменении поведения во время беседы».

Этот прием крайне важен при проведении краткосрочного вмешательства и способствует преодолению двойственного отношения к проблеме злоупотребления психоактивными веществами и дает возможность пациенту сформулировать аргументы «За» изменение проблемного поведения. Во время такой беседы обсуждение проводится по следующим направлениям:

1) признание вреда поведения, вызванного употреблением табака, алкоголя и наркотиков-«Я никогда не думал, что это может приводить к таким серьезным последствиям»; 2) признание позитивных аспектов изменения такого поведения - « Если я перестану «колоться», то мое здоровье улучшится и исчезнет страх попасть в тюрьму»; 3) выражение оптимизма по поводу возможных изменений поведения -«Я раньше мог не пить по 6 месяцев, значит я могу попробовать добиться этого ещё раз и достичь успеха»;4) выражение намерения изменить проблемное поведение - «Я пока не знаю, как изменить своё поведение, но я буду что-то делать и хочу посоветоваться с Вами об этом».

Задавание открытых вопросов способствует формулированию доводов за изменение поведения. Например: - «Что беспокоит Вас в Вашем употреблении психоактивных веществ?» «Как Вы думаете, что Вас ожидает, если Вы начнёте изменять соё проблемное поведение?»; «Что было бы хорошим средством для сокращения дозы употребления Вами психоактивного вещества?»; «Какой бы Вы хотели видеть свою жизнь через пять лет?»; «Насколько уверены Вы в том, что можете изменить свое поведение?»; «Насколько важно для Вас сокращение дозы употребления психоактивного вещества?»; «Что Вы думаете об употреблении вашего психоактивного вещества сейчас?».

ЛИТЕРАТУРА

1. Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя. ВОЗ, 2010-48с.

2. Когнитивно-поведенческие вмешательства в терапии зависимости от психоактивных веществ. Руководство по проведению тренингов //Буизман В., Оттен Э., Ялтонский В., Сирота Н. Москва, Россия, УНП ООН 2007-62с.

3. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2009-2010 годах. Статистический сборник //Материалы подготовлены под руководством Кошкиной Е.А.-М., 2011.-145с.

4. Приказ Минздравсоцразвития России № 597н от 19 августа 2009 г. «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

5. Роджерс К.П.Эмпатия//Психололгия эмоций.Тесты/ Под.ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер.-М.:МГУ,1984.-С.235-237.

6. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивационная работа с лицами, употребляющими наркотики и зависимыми от них //Руководство по наркологии/ Под ред. Н.Н.Иванца. -2-е изд., испр, доп. и расш.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2008-С.765-782.

7. Ялтонский В.М., Сирота Н.А.Мотивационное консультирование лиц, употребляющих наркотики. Практическое пособие для медицинских и социальных работников.- Челябинск, 2004-64с.

8. Формирование мотивации на изменение поведения, вызванного злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами. Методические рекомендации. М. -2013 - 18с.